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Hanno asportato il rene sano a un paziente colpito da tumore, a causa di un grave errore di cui si sta occupando dalla tarda serata di ieri anche il Rischio clinico regionale e che soltanto in mattinata è stato accertato con certezza. Uno sbaglio clamoroso che sarebbe stato dovuto, stando alle prime ricostruzioni, ad una macroscopica svista del radiologo che ha effettuato la Tac sul paziente, un lucchese di 60 anni a cui è stata data comunicazione dai medici soltanto questa mattina (29 aprile). Basandosi sul referto dove il radiologo aveva collocato la massa tumorale sul rene destro anziché sul sinistro l’equipe di urologia del San Luca ha effettuato l’intervento ma l’esame istologico sui tessuti del rene asportato ha confermato, soltanto ieri sera, che non c’era alcun tumore sull’organo. I medici, dunque, hanno dovuto dire al paziente che è rimasto con l’organo malato.
Ricevuta la segnalazione da Anatomia patologica il risk manager dell’Asl ne ha dato comunicazione al Rischio clinico regionale, che ha avviato tutti gli accertamenti prima di ricostruire nel dettaglio. Inizialmente, nonostante le sollecitazioni, l’Asl aveva negato i fatti riferendo che non c’erano conferme. Nemmeno la procura era stata portata a conoscenza dei fatti, almeno fino alla serata di ieri e ad oggi non risultano fascicoli aperti né denunce e esposti sul caso alle forze dell’ordine. Nel caso la vittima si rivolgesse alla magistratura potrebbe configurarsi il reato di lesioni colpose gravi.
L’Asl ha comunque confermato soltanto oggi la vicenda: “A seguito di corretta diagnosi di patologia renale all’ospedale di Lucca si è verificato un evento avverso nell’individuazione del lato di tale patologia”, spiega la Asl Toscana Nord. La vicenda è emersa tra il 28 e il 29 aprile, dopo gli esami istologici effettuati sul rene asportato nel corso di un intervento chirurgico di nefrectomia.
Nei giorni scorsi, è la ricostruzione dell’Asl, il paziente lucchese è stato sottoposto ad intervento di asportazione di un rene all’ospedale San Luca. Tutto sembrava essere filato liscio, tanto che il 60enne era già stato dimesso. Tuttavia ieri (28 aprile), un’anomalia è stata segnalata dall’Anatomia Patologica ai chirurghi e alla direzione di presidio che ha provveduto subito ad attivare l’unità di crisi. L’equipe ha quindi appurato l’evento avverso e sono state avviate le verifiche del caso, compiute da un’apposita commissione che nella mattinata di oggi ha comunicato direttamente l’evento al paziente, “garantendogli anche il percorso di cura migliore e più rapido, come prevedono le procedure di gestione del Rischio Clinico”. L’unica possibilità sarà quella di provare a togliere la parte del rene colpita dal tumore, perché risulta impossibile impiantare un nuovo rene sano a quello che è stato asportato.
Secondo gli accertamenti eseguiti tra il 28 e il 29 aprile l’errore iniziale sarebbe stato commesso in ambito diagnostico, quindi nella fase preliminare all’intervento chirurgico, chiarisce l’Asl. Ma nessuno poi se ne è accorto in sede chirurgica. “Innanzi tutto – sottolinea il direttore sanitario dell’Azienda Usl Toscana nord ovest Mauro Maccari – esprimo un profondo rammarico per l’accaduto. Casi come questi non dovrebbero mai avvenire, ma in servizi sanitari complessi ed in grado di curare patologie importanti il rischio zero non esiste. Abbiamo immediatamente condotto l’analisi dell’accaduto e segnalato l’evento al Centro gestione rischio clinico. Sono state quindi individuate azioni correttive per rimuovere i fattori di rischio che hanno contribuito al verificarsi dell’evento, inclusa una maggiore condivisione delle diagnosi tra il servizio di radiologia e le specialità chirurgiche prima di definire le strategie di intervento. E’ sicuramente un fatto grave, che abbiamo trattato fin dall’inizio con la consueta chiarezza e trasparenza. Nel pomeriggio di ieri si erano diffuse alcune voci incontrollate, ma abbiamo potuto dare comunicazione pubblica dell’evento solo dopo le opportune verifiche e soprattutto dopo aver parlato con il paziente, che nel frattempo era tornato al proprio domicilio e che abbiamo potuto contattare solo questa mattina. Siamo vicini a lui e alla sua famiglia”. Ora ci sarà da capire quali decisioni prenderà il paziente vittima dell’errore medico mentre a quanto si apprende continuano tutti gli accertamenti sul caso che getta un’ulteriore ombra sulla sanità locale.
A livello globale, comunque, la frequenza delle procedure chirurgiche errate nel paziente giusto, in parte del corpo sbagliate o in paziente sbagliato, avviene in circa 1 caso ogni 100mila interventi chirurgici.
In Toscana sono stati segnalati 3 casi di procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata, 5 di procedura in paziente sbagliato, 7 di errata procedura su paziente corretto, di cui due avvenute in urologia, sul totale di 312 eventi sentinella segnalati dal 2007 al 2015.
Il Centro Gestione Rischio Clinico ha promosso le campagne per la sicurezza in chirurgia sostenute dal Ministero della Salute e dall’Oms fin dal 2006. In tutti gli ospedali toscani è in uso già da tempo la checklist di sala operatoria per il controllo dell’identità del paziente, della procedura chirurgica e del lato dell’intervento.